TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLÍTEA
Maio 2019
Paciente 72 anos apresentando dor em membro inferior esquerdo sendo flagrado dilatação aneurismática medindo 3,35 cm em artéria poplítea esquerda. Coronariopata e passado de infarto agudo do miocárdio, bem como implante de endoprótese de aorta abdominal infra-renal há cerca de 10 anos e pancreatectomia corpo-caudal há 1 ano por neoplasia do pâncreas. Sem sinais de atividade do câncer. Atualmente em acompanhamento de um aneurisma de aorta toracoabdominal. O paciente apresenta ainda insuficiência renal crônica não-dialítica.
Optado por tratamento por técnica endovascular com auxílio de sistema de ultrassonografia intravascular (IVUS – VOLCANO), angiografia com uso de dióxido de carbono como substituto ao contraste iodado e implante de stent revestido (GORE® VIABAHN® Endoprosthesis).
Os aneurismas de artéria poplítea correspondem a 70% dos aneurismas periféricos. Esse e suas complicações tem o potencial risco de ameaçar os membros e a vida. A reparação é defendida quando os sintomas se manifestam (compressão, embolização, isquemia ou ruptura), bem como para doença assintomática maior que 2 cm.
O limiar para tratamento em pacientes assintomáticos varia entre os centros e deve ser equilibrada com o estado clínico geral do paciente e a adequação para intervenção. O reparo, sob a forma de bypass, é considerado o procedimento padrão ouro. O reparo endovascular do PAA (EVPAR) é uma terapia alternativa descrita pela primeira vez em 1994. Em comparação com dispositivos anteriores a endoprótese Viabahn proporciona maior flexibilidade, melhorando potencialmente a durabilidade, apesar da flexão e extensão do joelho.
Estudo de revisão com um total de 5.166 procedimentos cirúrgicos foram comparados, sendo 3.930 cirurgias abertas e 1.236 cirurgias endovasculares. A cirurgia aberta com bypass venoso continou sendo o padrão-ouro.
A cirurgia endovascular apresenta menor tempo de internação e é uma opção viável em pacientes eletivos, com baixa expectativa de vida, alto risco cirúrgico, comorbidades e mais idosos, desde que tenham anatomia favorável para o procedimento.
A taxa de patência primária combinada para o reparo endovascular do aneurisma de poplítea usando stent Viabahn foi de 95,0% aos 30 dias, 85,3% aos 12 meses e 69,4% aos 5 anos. Pesquisas futuras devem se concentrar no refinamento dos critérios de seleção e na identificação dos subgrupos de pacientes para eleição do tipo de tratamento.
O tratamento endovascular apresenta desafios únicos em comparação com o reparo cirúrgico, os quais oferecem visualização direta da vasculatura, enquanto o reparo endovascular tradicionalmente utiliza angiografia para orientação na implantação do stent. O reparo endovascular dos aneurismas da artéria poplítea utilizando apenas a orientação angiográfica está sujeito a limitações inerentes significativas. Aneurismas da artéria poplítea geralmente apresentam trombo mural significativo e a angiografia com contraste produz apenas um “lumenograma”, segundo o qual o verdadeiro tamanho e extensão do aneurisma (carga de trombo + lúmen patente) normalmente não pode ser adequadamente avaliada. A fim de tratar adequadamente um aneurisma poplíteo com endoprótese endovascular, o diâmetro correto do enxerto deve ser escolhido para ser implantado nas zonas de ancoragem proximais e distais, locais onde não há aneurisma ou trombo. O tamanho incorreto do stent ou local de implantação resultam em aumento do risco de trombose da endoprótese, endoleak ou migração do stent.
O uso do IVUS durante o tratamento endovascular permite ao médico avaliar totalmente a anatomia do vaso, incluindo a localização e a extensão da carga do trombo, o diâmetro e localização da zonas de ancoragem adequada do aneurisma proximal e distal. Uma vantagem adicional é que essas informações podem ser obtidas sem administração de contraste ou exposição adicional à radiação.
Confiando apenas na angiografia para o desempenho desses procedimentos, no entanto, está associada a limitações inerentes que podem resultar em dimensionamento inadequado de stents e falha geográfica. A presença de trombo pode levar à subestimação grosseira do tamanho do aneurisma e comprimento pela angiografia. Se essa for utilizada de forma isolada, a endoprótese pode ser implantada proximalmente ou distalmente dentro do trombo mural em vez de dentro de uma porção não aneurismática apropriada do vaso.
O IVUS é uma modalidade de imagem prontamente acessível que delineia claramente a sobrecarga do trombo e camadas médias/adventícias do vaso. Além disso, as imagens do IVUS pós-procedimento também verificam expansão adequada do stent e posicionamento geográfico adequado.
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